AbstraktOSN-E

Přehled analytických technik používaných v současné době pro kvantitativní analýzu celkových bílkovin v moči. Zdůrazněn výběr vhodné metodiky a respektování preanalytické fáze Stručné pojednání o fyziologii, patofyziologii a příčinách patologických změn při vylučování proteinů do moče. Uvedeny a diskutovány referenční intervaly.

OSN-SFyziologická variabilitaOSN-E

Zdravé dospělé osoby vylučují do moče denně asi 350 mg nedialyzovatelných látek. Při přepočtu podle obsahu dusíku připadá na bílkoviny a polypeptidy o dolní hranici relativní molekulové hmotnosti asi 5 - 10 kD asi 160 mg.

Průměrné hodnoty denní exkrece bílkovin se udávají v poměrně širokém rozmezí 10 - 210 mg.

Šíře tohoto rozmezí je dána mnoha faktory, především způsobem analýzy. Močové bílkoviny jsou z hlediska reaktivity při analytických postupech velmi heterogenní směsí (podíl peptidických vazeb a sacharidových složek), a dále je vyšetření ovlivněno preanalytickými faktory, zvláště rozpadem buněk a způsobem centrifugace.

Fyziologicky je proteinurie vyšší při stání (ortostáze) proti hodnotám vleže. Platí to zejména u dětí, hodnoty při stání mohou být až o 100 % vyšší proti hodnotám získaným vleže.

Nezávisle na poloze těla existuje také cirkadiánní rytmus exkrece bílkovin s maximem v denních hodinách a minimem v noci.

Dalšími preanalytickými faktory, které vedou ke značné interindividuální variabilitě, jsou svalová námaha, změny krevního tlaku, přechodné zvýšení glomerulární filtrace při příjmu potravy a pokles tubulární resorpce bílkovin při vodní a osmotické diuréze.

Při intaktních glomerulech je denně vylučováno průměrně 30 mg plazmatických bílkovin a 30 - 70 mg bílkovin je renálního a postrenálního původu. Jsou to hlavně Tammova-Horsfallova bílkovina (uromukoid, uromodelin) z oblasti vzestupného raménka Henleho kličky a z pars convoluta distálního tubulu. IgG a sekreční IgA pocházejí většinou z epitelu distálních močových cest.

Další část látek bílkovinné povahy má vysoký podíl sacharidové složky (glyko-, mukoproteiny) a secernuje se ze sliznice močových cest, v přídatných pohlavních žlázách a dále jde o degradační produkty epiteliální obměny (Engliš, 1993).

OSN-SPatofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraciOSN-E

Časná stádia glomerulárních lézí se projevují zvýšenou exkrecí albuminu, transferinu a v pozdějších stádiích i IgG.

Časná stádia tubulárních dysfunkcí jsou charakterizována poruchou reabsoprce a tedy zvýšenou exkrecí volně filtrovatelných nízkomolekulárních proteinů: alfa-1-mikroglobulinu, beta-2- mikroglobulinu, lehkých řetězců kappa a lambda IgG. Může se ale vyskytnout i zvýšená exkrece IgG při relativně malé albuminurii.

Zvýšená exkrece makromolekulárních proteinů, které ani za značné neselektivity glomerulární membrány do ultrafiltrátu nepronikají (alfa-2-makroglobulin, apolipoprotein A 1), provází postrenální proteinurie při exsudaci těchto bílkovin do vývodných močových cest.

Diferenciální diagnóza glomerulární a postrenální hematurie je možná i z poměru exkrece albuminu, IgG a alfa-2-makroglobulinu.

Prerenální proteinurie jsou charakterizovány nepoměrem mezi součtem exkrece základních močových bílkovin z ledvin či močových cest (alb + IgG + alfa-1-mikroglobulin) a celkovou proteinurií. Takto vypočtený kvocient je u prerenálních proteinurií pod 0,6 (bílkovinný "gap" je tvořen nadměrnou prerenální náloží filtrovatelných proteinů)

OSN-E

OSN-SOmezení stanoveníOSN-E

Preanalytická fáze

Otázka nutnosti sběru moči pro vyšetření kvantity proteinurie není paradoxně zatím úplně zodpovězena. Nejběžnější, ale také zejména v ambulantní praxi nejvíce chybami zatížený postup, je obvyklý sběr moči za 24 hodin. Až u 35-50 % pacientů nebývá dosaženo spolehlivého sběru. Množství takto stanovené bílkoviny navíc dobře koreluje s hodnotami koncentrace proteinu v první ranní moči. Korekci na vyloučený kreatinin lze doporučit, ale používá se málo. Navíc platí pouze v nepřítomnosti výraznější renální insuficience tj. při hodnotách kreatinemie pod 250 µmol/l. Na druhé straně vzhledem k tomu, že v první ranní moči - stagnací moči v močovém měchýři při tělesné teplotě a kyselém pH - se některé bílkoviny rozkládají (nejvíce beta-1-mikroglobu- lin), doporučuje se jako optimální využít druhého mikčního vzorku. Přesto je při řádném poučení a spolupráci pacienta, uchování sbírané moči v chladu a včasném doručení celého objemu moči do laboratoře vyjádření proteinurie/24 hodin (g/den) pro svou jednoduchost stále nejrozšířenější.

Dle (Engliš, 1993) nesplňuje žádná z rutinně prováděných metod kvantitativního stanovení bílkoviny v moči kriteria referenční metody. Americká společnost klinické chemie doporučila k tomuto účelu jako nejspecifičtější biuretovou metodu, ale modifikovanou dle (Doetsch, 1975). Jako první krok se v ní používá gelové filtrace, kdy se oddělí bílkovina od interferujících nízkomolekulárních peptidů. Po proběhlé biuretové reakci se oddělí opět gelovou filtrací volné ionty Cu2+ od mědi vázané na bílkoviny a vázaná měď se pak stanoví reakcí s diethyldithiokarbamátem. Je pochopitelné, že takto upravený postup není použitelný pro rutinní praxi.

OSN-SPoužití ve výpočtech a odvozených parametrechOSN-E

Index selektivity je podíl clearance bílkoviny s větší molekulovou hmotností (IgG, alfa-2-makroglobulin) na clearance bílkoviny s menší molekulovou hmotností (transferin, albumin). Koncentrace obou analytů je tedy nutné změřit v séru i moči (objem diurézy nikoliv, ve zlomku se vykrátí).

Hodnoty pod 0,1 znamenají vysokou selektivitu (menší poškození glomerulu), hodnoty nad 0,2 neselektivní proteinurii se závažnější poruchou glomerulu.

OSN-SPoužití pro klinické účelyOSN-E

Izolovaná asymptomatická proteinurie nemusí provázet klinicky významné onemocnění a může být vyvolána změnami renální hemodynamiky. Existuje fyziologická, transitorní proteinurie , která nepřesáhne zpravidla 1,0 g/d. Souvisí s určitou klinickou situací (nedonošenci, nebo naopak ve stáří, gravidita, velký stupeň fyzické zátěže, ortostáza, febrilní stav). Ovšem zvláště u dětí a mladých osob je nezbytné nález proteinurie nepodcenit, protože může být signálem iniciální nefropatie. Rozhodne zpravidla opakované vyšetření, kdy každá trvalá proteinurie je naléhavě podezřelá z patologického stavu. 75 % symptomatických proteinurií je glomerulárního původu, při hodnotě nad 2.0 g/d je - s vyjímkou paraproteinemie - glomerulopatie jistá. Hodnoty nad 3.5 g/l (podle některých autorů nad 5.0 g/l) definují nefrotický syndrom. "Čistá" tubulární proteinurie je spíše výjimkou, naopak časté jsou prerenální proteinurie, které neprovází zejména v iniciální fázi onemocnění žádná nefropatie.

Vedle množství bílkoviny vyloučené za den je klinicky velmi důležité spektrum bílkovin, které tvoří močový protein. Index selektivity a vyšetřovací trendy v tomto směru jsou zmíněny dále.

Zvláštní postavení má sledování exkrece albuminu jako markeru permselektivity glomerulární membrány - vyšetření mikroalbumiurie. Odlišný postup má průkaz Bence-Jonesovy bílkoviny (BJB), která se nachází u některých typů paraproteinemií.

Při normálním efektivním filtračním tlaku 2,9 - 2,6 kPa (střední tlak aferentní arterioly - hydrostatický tlak Bowmanova pouzdra - onkotický tlak bílkovin plasmy) se intaktní bazální membránou glomerulu profiltruje denně asi 10 g plasmatických bílkovin. Z tohoto množství se z toho jen asi 40 mg dostane do definitivní moči.

(a) Zcela jsou zadržovány bílkoviny o m.h. 100 - 300 kDa (IgM, alfa-2- makroglobulin, apolipoprotein A1).

(b) Repulzní (odpudivá) síla bazální membrány je udržována díky jejímu negativnímu náboji při vysokém obsahu dikarboxylových kyselin, kyseliny sialové a heparansulfátu. Zabraňuje větší filtraci molekul o m.h. 50-100 kDa. Jde o albumin, transferin, kyselý alfa-1 glykoprotein (orosomukoid) alfa-1-antitrypsin). Vyjímkou je výrazné zvýšení plasmatické koncentrace posledních dvou ev. i dalších proteinů akutní fáze při zánětech.

(c) Nízkomolekulární bílkoviny pod 50 kDa jsou filtrovány bez překážek téměř úměrně dle své molekulové hmotnosti a o jejich dalším osudu rozhodne tubulární reabsoprce (v normě se reabsorbuje 99,5 %). Jde o alfa-1-mikroglobulin (HC protein), alfa-2-mikroglobulin (retinol binding protein, RBP), beta-2- mikroglobulin, cystatin C a lehké (lambda a kappa) řetězce Ig.

Nejjednodušším dělením proteinurií je následující schéma:

I. Funkční (fyziologická) proteinurie: při dlouhém stání (zvláště u astenických osob), intenzivní námaze a emocích, použití rtg kontrastních látek, obecně narůstá s věkem. Předpokladem hodnocení je diuréza nad 0,75 l/d (oligurie může koncentraci měnit). Je vždy přechodná, tj. může ji potvrdit opakované vyšetření.

II. Izolovaná asymptomatická proteinurie: zpravidla nepřekročí 1 g/l. Vzniká bez zjevné exogenní příčiny a můžeme ji opakovaně prokázat. Ve značné části případů jde o proteinurii vázanou na ortostázu, při změněné renální hemodynamice, zejména u dětí s význačnou bederní lordosou. Vyskytuje se hlavně mezi 8 - 20. rokem (až 5 - 15 % dětí), po 20. roce je vyjímečná ( 0,3 - 2 % osob). Její prognóza je benigní. Variantou v této skupině je konstantní asymptomatická proteinurie, kterou je zejména u dětí nutno  dispenzarizovat a sledovat její další vývoj.

III. Symptomatická proteinurie: při hodnotách pod 2 g/d se většinou k jejímu původu nemůžeme přesně vyjádřit ani po vyšetření selektivity proteinurie. Jen u dětí v případech tzv. minimal change nephrotic syndrome (MCNS, lipoidní nefrosa) má dovyšetření selektivity značný význam, rozhodne o případném nasazení steroidní terapie i bez renální biopsie. V ostatních případech nález proteinurie lze upřesnit elektroforetickou separací na agaróze nebo lépe v polyakrylamidovém gelu. Většina takto velkých proteinurií znamená iniciální stadium nefropatie. Při snížení glomerulární filtrace pod 1.0 ml/s selektivitu proteinurie nevyšetřujeme, protože je nepravděpodobná. U proteinurií nad 2.0 g/d je účast glomerulární složky velmi pravděpodobná a nad 3.5 (dle jiných autorů 5.0 g/d) jde o manifestní nefrotický syndrom.

Čisté tubulární proteinurie jsou malé (0.3-1.0 g/d) a snadno uniknou pozornosti. V močovém proteinu jsou přítomny složky ukazující na poruchu reabsorpce v proximálním tubulu (alfa-1-mikroglobulin, beta-2-mikroglobulin apod.) nebo sekreční tubulární komponenty (Tamm-Horsfallův glykoprotein, lysozomální enzymy). Při větší tubulární proteinurii stoupá pravděpodobnost sekundárního poškození glomerulů stagnací moči a změnami v hemodynamice.

Prerenální proteinurie se vyskytují u paraproteinemií, hemolytických stavů a rozsáhlých traumat jako hemoglobinurie, myoglobinurie. Ledviny nejsou primárně postiženy, ale při delším trvání tohoto typu proteinurie je vývin nefropatie až renální insuficience jistý.

Vyšetření selektivity proteinurií, tj. indexu vypočteného z poměru clearance vysokomolekulární (IgG) a středněmolekulární (transferin) plazmatické bílkoviny, bylo zavedeno v padesátých a šedesátých letech a přikládal se mu v diferenciální diagnostice velký význam. Index pod 0,1 znamená selektivní, hodnota nad 0,2 neselektivní proteinurii. V současné době je kromě zmíněného typu MCNS (minimal change nephrotic syndrome) význam indexu selektivity pro diferenciální diagnosu a odhad morfologického typu nefropatie zpochybněn. Vyšetření a výpočet mají smysl u proteinurií větších než 2 - 3 g/d. Při poklesu glomerulární filtrace pod 0,55 ml/s je proteinurie vždy neselektivní.

Perspektivním trendem se jeví kvantitativní vyšetření hlavních typů močových bílkovin tj. stanovení jednotlivých definovaných komponent elektroforeticky nebo imunochemicky.

Literatura

http://www.enclabmed.cz