Abstrakt

Původcem je HBV, což je DNA virus (Hepadnaviridae). Hepatocyty se rozpadají cytotoxickým působením T a NK buněk (rozpoznají antigen viru navázaný na povrchu hepatocytu). Nositelem viru je 5 % populace.

Jedná se o jedno z nejzávažnějších virových onemocnění člověka – každý pátý nosič umírá na cirhózu, každý devátý na hepatocelulární karcinom. Přenáší se krví a tělesnými tekutinami (sexuální přenos).

Inkubační doba je 30–180 (nejčastěji 60–90) dní.

Popis viru

Virus hepatitidy B (HBV) je malý DNA-virus patřící do čeledi Hepadnaviridae. Kompletní virion se skládá z tzv. Daneho částice o průměru 42 nm, proteinové kapsidy obklopující obal o průměru 22 nm (tvořený glykoproteiny, proteiny a lipidy) a ze dřeně. Dřeň virionu obsahuje cirkulární dvouvláknovou DNA, jejíž jeden kruh není uzavřen, dále proteinkinázu a polymerázu s aktivitou reverzní transkriptázy. Průkaz antigenů a protilátek proti komponentám a produktům viru hepatitidy typu B umožňuje jednak specifickou diagnostiku, rozlišení nosičů zdravých od vironosičů s chronickým průběhem a především od nosičů infekčních. Pomáhá i při určení prognózy stavů po proběhlé hepatitidě. Po infekci virem hepatitidy B nastává po určité době pomnožení viru v játrech (replikace virové DNA). V této době lze v játrech prokázat HBcAg (c=core). Proteinový obal viru se tvoří v endoplazmatickém retikulu a spolu s materiálem HBcAg dává kompletní virové částice, které lze prokázat v elektronovém mikroskopu jako Daneho částice. Nadbytečná tvorba proteinového obalu vede k vylučování HBsAg (s=surface) do krevní cirkulace a stává se tak markerem infekce virem. Na rozdíl od HbsAg, HBcAg zůstává v játrech, do krevního oběhu není vylučován. HBsAg obsahuje 3 různé virové proteiny a lipidy hostitelského původu. Proteiny jsou produkty translace jediného genu a liší se pouze místem, ze kterého byl přepis nastartován. Jsou označovány písmeny S, M, L.

Genom viru hepatitidy B obsahuje pouze 3 200 nukleotidů a představuje tak nejmenší genom ze známých DNA virů. V genomu byly identifikovány 4 oblasti, kódující již zmíněné “core” (gen C) a “surface” proteiny (gen S), dále gen pro DNA polymerázu a gen pro protein X.

Oblast C genu sestává z části označované pre-C (pre-core) a vlastního C genu. Jestliže transkripce probíhá kompletně od pre C, ,je výsledným produktem HBe antigen;dojde-li však mutací pre-C oblasti ke vzniku “stop” kodonu, probíhá transkripce pouze vlastního C genu a výsledným produktem je pouze HBc antigen.

Období replikace viru v hepatocytech je charakterizováno přítomností HBsAg, HBeAg, HBV-DNA a DNA-polymerázy (markery replikace). Z hlediska organizmu pacienta můžeme rozlišit dvě varianty tohoto stadia:

a)       imunoeliminaci, při níž cytotoxické lymfocyty rozpoznávají infikované hepatocyty (tj. ty, které exprimují na své membráně HBcAg) a navozují jejich lýzu, což se projevuje zvýšením hladiny nitrobuněčných enzymů v cirkulaci,

b)      imunotoleranci, kdy lymfocyty (z dosud nejasných důvodů) nejsou schopny rozpoznat či lyzovat infikované hepatocyty, takže zvýšení enzymů v krvi se neobjeví.

HBeAg je produktem C genu virového genomu a jeho průkaz v krvi znamená přechod do aktivní formy hepatitidy a především infekčnost pacienta.

Protilátky (anti-HB) se tvoří proti všem antigenům a jejich průkaz odráží reakci organizmu na infekci.

• Anti-HBs se při normálním průběhu virové hepatitidy B objeví v cirkulaci nejdříve asi za tři měsíce. Přibližně 80 % pacientů je mají ještě po jednom roce.
• Anti-HBc se nalézají jak v séru, tak vázané na jádro hepatocytů. U nosičů s přetrvávající infekcí jsou pozitivní jak v játrech, tak v séru. U zdravých nosičů mohou být přítomny pouze v séru.

Antigeny

HBsAg (surface, Australský Ag) – 3 podtypy, umožňuje průnik viru do hepatocytu. Jeho průkaz je známkou přítomnosti viru v organismu (v jakémkoli období infekce, u hepatidy akutní i chronické – v replikační i integrační fázi).

HBcAg (core) – protein obaluje DNA viru, prokazatelný na membráně hepatocytu (imunofluorescence v biopsii), kde je vystaven ve vazbě na MHC II a rozpoznáván TC a NK buňkami, je prokazatelný pouze v období replikace (akutní a chronická replikační fáze).

HBeAg (secretory) – část HBcAg, která je vylučována pouze během replikace viru (u tzv. wild type virů), jsou možné i mutanty, které HBeAg netvoří, ukazuje na aktivní replikaci viru v jaterní buňce (u akutní a chronické replikační hepatitidy), je známkou vysoké infekciosity nemocného.

Protilátky:

Anti-HBs – neutralizační (vazbou na HBsAg na povrchu viru brání jeho vstupu do buňky), je v séru osob, které někdy v životě prodělaly HBV infekci (pak bývají přítomny i anti-HBc a anti-HBe), anebo u osob očkovaných (isolovaná anti-HBs positivita).

Anti-HBc – nejspecifičtější a nejcitlivější protilátka u HBV infekce – je přítomna při jakékoli exposici viru (je stopou, kterou po sobě virus v organismu zanechá).

Anti-HBe – bývá po prodělané infekci (nikoli v období aktivní replikace viru, kdy převažuje HBeAg).

V séru nakažených osob nebo osob po prodělané infekci se prokazuje buď příslušný antigen nebo protilátka, vždy ten, který je v nadbytku a ne vázaný v imunokomplexech.

V období aktivního zánětu (akutní hepatitida B a chronická hepatitida v replikační fázi) jsou tedy prokazovány HBsAg a HBV DNA (PCR) jako známky přítomnosti viru a dále anti-HBc (s přítomností HBcAg v membráně hepatocytů) a HBeAg.

Při inaktivním nosičství není prokazatelná HBV DNA, v membráně hepatocytů nejsou HBcAg, tudíž se ani neprokazují HBeAg (jsou však protilátky anti-HBc a anti-HBe) – serokonverse HBeAg – anti-HBe.

Po prodělané infekci se prokazují jen protilátky, nikoliv antigeny (serokonverse HBsAg – anti-HBs, HBeAg – anti-HBe).

Průběh infekce virem hepatitidy B

Často probíhá inaparentně, hlavně u dětí a imunodeficientních pacientů.

Akutní infekce (eliminace imunitním systémem) v 85–90 % – virus se dostává krví do jater, pomocí HBsAg vstupuje do buňky, kde se v jádrech hepatocytů replikuje, do séra se uvolňuje HBsAg a HBeAg, na povrchu buňky je vázán HBcAg, který je rozpoznán imunokompetentními buňkami, které navozují lyzu postižených hepatocytů:

• uvolňování virionů do oběhu a napadání dalších hepatocytů;
• uvolňování enzymů (transaminasy – vzestup ALT a AST v séru);
• snížení schopnosti jater vylučovat bilirubin (hyperbilirubinemie až hepatocelulární ikterus);
• při nadměrné imunitní odpovědi fulminantní hepatitida s akutním jaterním selháním.

Chronické stadium v 10–15 %, v závislosti na úspěšnosti imunitní odpovědi nastávají dvě situace:

replikační – stálá zánětlivá aktivita (množení viru s HBcAg na povrchu hepatocytů, které jsou lyzovány lymfocyty) – může přejít do jaterní cirhózy až karcinomu, v této fázi je nemocný vysoce infekční, jsou zvýšené hodnoty JT;

integrační – pokles zánětlivé aktivity (zastavení množení viru, HBcAg vymizí z membrány hepatocytů, virová DNA se integruje do genomu hepatocytů) – tzv. nosičství, infekciosita je menší, ale nikoli nulová, jaterní testy (transaminasy) se normalizují.

Při perinatálním přenosu probíhá u dítěte kvůli nezralému imunitnímu systému infekce vždy chronicky s rizikem vzniku karcinomu po dvacátém roce věku. Nutno jej očkovat pasivně po porodu (týká se všech novorozenců HBsAg positivních matek), po týdnu očkovat aktivně a pak teprve může matka dítě kojit.

Akutní infekce

Prodromální stádium trvá až několik týdnů, často se vyskytuje artralgie či vyrážky. Žloutenka trvá déle než u hepatitidy A. Mohou být bolesti kloubů a svědivá vyrážka způsobené cirkulujícími imunokomplexy. Nejhorší komplikací je rozvoj jaterního selhání – hlavně u starších a vyčerpaných. Do chronicity vede 90 % novorozeneckých, 30–40 % dětských, 5–10 % dospělých. Fulminantní forma – asi u 1 z 1000, většinou ženy, pacient umírá během 10 dnů na jaterní kóma způsobené velice rychlou destrukcí hepatocytů cytotoxickými T lymfocyty.

Chronická infekce

Projeví se buď jako následek akutní nebo primárně – bez zjevné akutní fáze.

Dle histologie rozlišujeme:

benigní forma – perzistující hepatitida (pacient má mírné klinické obtíže, lehce zvýšené jaterní testy, není infekční);

progredující forma – agresivní hepatitida (pacient má značné klinické obtíže, zhoršené jaterní funkce, v krvi má HBsAg a HBeAg, ale chybí mu protilátky, virus se množí a je i v krvi, průběh i prognóza jsou vážné, riziko cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, je infekční)

Dle aktivity viru rozlišujeme:

replikační fáze – množí se v hepatocytech;

integrovaná fáze – latentní uložení v genomu;

Asymptomatické nosičství

Nemá klinické, biochemické ani bioptické příznaky. Projevuje se jen přítomnost HBsAg v séru.

Může spontánně vymizet, ojediněle se z toho může vyvinout chronická HBV.

Proto se takovýto objevivší se pacient dispenzarizuje, zjistíme HBeAg a anti-HBe, abychom zjistili aktivní replikaci viru, zjišťujeme ALT. Nebezpečí v těhotenství – 90% riziko, že během porodu nakazí dítě;

proto se provádí vyšetření na HBsAg u všech těhotných; v případě pozitivity je novorozence nutné do 12 hodin pasivně imunizovat.

Diagnostika

Před rozvojem ikteru jsou zvýšené transferázy. Provádí se sérologie pomocí ELISA.

Jako první známka nákazy se v séru objevuje HBsAg (i několik týdnů před ostatním), který v průběhu uzdravování ze séra mizí. Když se nedá prokázat HBs (u malého množství VHB), zjistíme IgM proti HBc.

Vyšetření replikační či integrované fáze chronické VHB je e antigen – HBe a IgM proti ní svědčí o replikační fázi. Pokud dojde k vymizení HBeAg, klesá infekciozita pacienta. Anti-HBc zůstávají celý život a jsou markery prodělané infekce. Anti-HBs vznikají při akutní infekci, ale hlavně po vakcinaci. Nejcitlivější marker infekce je PCR.

Léčba

• IFN-α (nutnost s.c. aplikace, u tzv. pegylovaných IFN stačí 1 x týdně);
• lamivudin (blokátor synthesy virové DNA, aplikace p.o);
• adefovir dipivoxil (indikován při resistenci na lamivudin).

Léčba je indikována při chronické infekci (nad 6 měsíců) a viremii nad 100 000 kopií/ml.

Imunizace

Principem je vazba protilátky na HBsAg, která má za úkol zabránit průniku viru do hepatocytu:

aktivní (profylaktická) – podání imunogenního fragmentu HBsAg, který vede ke tvorbě anti-HBs;

pasivní (postexposiční) – podání anti-HBs ze séra imunizovaných dárců.

Poznámka: Protilátky proti HBsAg jsou zjišťovány až po vymizení HBsAg z plazmy, někdy i po několika měsících, jsou totiž vázány v imunitním komplexu. V intervalu mezi vymizením HBsAg z oběhu a detekcí anti-HBs protilátek vzniká často tzv. “diagnostické okno”, kdy v séru pacienta nejsou zjistitelné antigeny HBs ani HBe, ani protilátky proti těmto antigenům. V této fázi je pro určení diagnózy významný průkaz anti-HBc IgM. Nízké hladiny Ig protilátek přetrvávají i léta a jsou známkou překonaného onemocnění.

Fáze “sérokonverze” HBeAg na anti-HBe nastává normálně za 2 - 4 měsíce od počátku akutní infekce, ale při typické chronické infekci ji lze pozorovat třeba až za několik let. Přibližně u 2/3 případů dochází 1 až 3 měsíce před serokonverzí k výraznému zvýšení katalytické koncentrace s aminotransferáz - alaninaminotransferázy (ALT_) a aspartátaminotransferázy (AST)  bez klinických projevů zhoršení nemoci. Je to způsobeno imunitní reakcí, při které dochází k eliminaci viru, což je provázeno zvýšenou nekrózou hepatocytů. Anti-HBe jsou typickým nálezem pro zdravé nosiče. Vzácně jsou prokazatelné u pacientů s chronickou aktivní hepatitidou. DNA-polymeráza (průkaz v séru) slouží jako test na infekciozitu pacienta. Průkaz HBV-DNA po amplifikaci pomocí PCR patří k necitlivějším testům na přítomnost viru v organizmu.

Literatura

HUSA, Petr, Stanislav PLÍŠEK a Jan ŠPERL, et al. Diagnostika a léčba chronické hepatitidy B : Doporučený postup České hepatologické společnosti a Společnosti infekčního lékařství [online]. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, ©2009. Poslední revize 2009-04-09, [cit. 2011-04-09]. <http://www.infekce.cz/DoporVHB09.htm>.

HAVLÍK, Jiří, et al. Infektologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 393 s.& nbsp;ISBN 80-201-0062-8.

LOBOVSKÁ, Alena. Infekční nemoci. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2001. 263 s. ISBN 80-246-0116-8.

https://cs.wikipedia.org/wiki/Hepatitida_B

Encyklopedie laboratorní diagnostiky pro klinickou praxi http://www.enclabmed.cz