HBsAg v séru (konfirmace)
HBsAg (konfirmace) (S; arb. konc. [-] CMIA)


Synonyma: Konfirmace antigenu s viru hepatitidy B Zkratka: S_HBsK
Lokální kód: 107 Kód NČLP: 16529
Kód VZP rutina: 82135 Kód VZP statim:

Princip stanovení: CMIA - Chemiluminiscence s využitím mikročástic
Odebíraný materiál: Krev
Odběr do: Sklo nebo plast bez úpravy
Odebírané množství: 3 ml
Dostupnost rutinní: Jednou týdně - při dostatečném počtu vzorků. Odezva: Odpoledne v den zpracování.
Dostupnost statim: Jen po předchozí domluvě Odezva:
Poznámka k dostupnosti a odezvě:

Pokyny k preanalytické úpravě vzorků: Zmrazené vzorky musejí být po rozpuštění důkladně promíchány a znovu důkladně promíchány před použitím.
Pokyny k transportu: Nejsou zvláštní požadavky na transport.

Pokyny k odběru vzorku: Vzorek musí být zcentrifugován do 24 hodin. Pokud není možné vyšetření provést do 4 dnů, je nutné sérum stáhnout do samostatné zkumavky s odpovídajícími identifikačními údaji pacienta. Případná hemolýza ztěžuje vyšetření a může deformovat výsledek.

Stabilita vzorku (dle výrobce):
Stabilita při 20-25°C: 24 Hodina
Stabilita při 4-8°C: 14 Den
Stabilita při -20°C:
Stabilita při -70°C:
Poznámka ke stabilitě: Lze mrazit. Nedoporučuje vzorky se opakovaně mrazit. Výrobce neudává stabilitu při a -20°C. Stabilita při 18-26°C a 2-8°C platí pro separované i neseparované vzorky.


Referenční rozmezí:


Doplňující klinické informace:
Výsledky jsou vydávány v procentech neutralizace:
Pozitivní - pokud je výsledek S/CO nezneutralizovaného vzorku (inkubovaného s přípravnou reagencií 2) větší nebo roven 1,00 a neutralizace je větší nebo rovna 50 %, je vzorek považován za konfirmovaný jako pozitivní na HBsAg.
Negativní - pokud je výsledek S/CO neneutralizovaného vzorku (inkubovaného s přípravnou reagencií 2) menší než 1,00, je vzorek považován za opakovaně reaktivní, nekonfirmovaný na HBsAg (nutné další ředění).
Pro kadaverózní vzorky nebo vzorky tělních tekutin jiných než lidské sérum nebo plazma nebyla funkčnost testu stanovena. Ačkoli mezi přítomností HBsAg, infekčností a reaktivním výsledkem existuje souvislost, bylo zjištěno, že metody, které jsou pro potvrzení HBsAg v současné době k dispozici, nemusí konfirmovat všechny možné případy infekce HBV (zdroj: příbalový leták výrobce).

Autorské poznámky:
Metoda ARCHITECT HBsAg Confirmatory V.1 využívá k potvrzení přítomnosti HBsAg v opakovaně reaktivních vzorcích princip neutralizace specifickými protilátkami. Lidské protilátky proti povrchovému antigenu viru hepatitidy B (anti-HBs) se inkubují se vzorkem. Pokud je ve vzorku přítomen HBsAg, bude těmito protilátkami neutralizován. Zneutralizovaný HBsAg se poté nemůže vázat na protilátky anti-HBs, kterými jsou potaženy mikročástice. Signál tohoto vzorku je nižší v porovnání se signálem párového vzorku, který nebyl ošetřen reagencií obsahující protilátky. Vzorek je považován za pozitivní, pokud je signál neneutralizovaného vzorku (inkubovaného s přípravnou reagencií 2 [reagencie 2]) vyšší nebo roven hodnotě cutoff (S/CO větší nebo rovno 1,00) a RLU zneutralizovaného vzorku je v porovnání s neneutralizovaným vzorkem nižší alespoň o 50 %.

Další informace:

Abstrakt

Původcem je HBV, což je DNA virus (Hepadnaviridae). Hepatocyty se rozpadají cytotoxickým působením T a NK buněk (rozpoznají antigen viru navázaný na povrchu hepatocytu). Nositelem viru je 5 % populace.

Jedná se o jedno z nejzávažnějších virových onemocnění člověka – každý pátý nosič umírá na cirhózu, každý devátý na hepatocelulární karcinom. Přenáší se krví a tělesnými tekutinami (sexuální přenos).

Inkubační doba je 30–180 (nejčastěji 60–90) dní.

 

Popis viru

Virus hepatitidy B (HBV) je malý DNA-virus patřící do čeledi Hepadnaviridae. Kompletní virion se skládá z tzv. Daneho částice o průměru 42 nm, proteinové kapsidy obklopující obal o průměru 22 nm (tvořený glykoproteiny, proteiny a lipidy) a ze dřeně. Dřeň virionu obsahuje cirkulární dvouvláknovou DNA, jejíž jeden kruh není uzavřen, dále proteinkinázu a polymerázu s aktivitou reverzní transkriptázy. Průkaz antigenů a protilátek proti komponentám a produktům viru hepatitidy typu B umožňuje jednak specifickou diagnostiku, rozlišení nosičů zdravých od vironosičů s chronickým průběhem a především od nosičů infekčních. Pomáhá i při určení prognózy stavů po proběhlé hepatitidě. Po infekci virem hepatitidy B nastává po určité době pomnožení viru v játrech (replikace virové DNA). V této době lze v játrech prokázat HBcAg (c=core). Proteinový obal viru se tvoří v endoplazmatickém retikulu a spolu s materiálem HBcAg dává kompletní virové částice, které lze prokázat v elektronovém mikroskopu jako Daneho částice. Nadbytečná tvorba proteinového obalu vede k vylučování HBsAg (s=surface) do krevní cirkulace a stává se tak markerem infekce virem. Na rozdíl od HbsAg, HBcAg zůstává v játrech, do krevního oběhu není vylučován. HBsAg obsahuje 3 různé virové proteiny a lipidy hostitelského původu. Proteiny jsou produkty translace jediného genu a liší se pouze místem, ze kterého byl přepis nastartován. Jsou označovány písmeny S, M, L.

Genom viru hepatitidy B obsahuje pouze 3 200 nukleotidů a představuje tak nejmenší genom ze známých DNA virů. V genomu byly identifikovány 4 oblasti, kódující již zmíněné “core” (gen C) a “surface” proteiny (gen S), dále gen pro DNA polymerázu a gen pro protein X.

Oblast C genu sestává z části označované pre-C (pre-core) a vlastního C genu. Jestliže transkripce probíhá kompletně od pre C, ,je výsledným produktem HBe antigen;dojde-li však mutací pre-C oblasti ke vzniku “stop” kodonu, probíhá transkripce pouze vlastního C genu a výsledným produktem je pouze HBc antigen.

Období replikace viru v hepatocytech je charakterizováno přítomností HBsAg, HBeAg, HBV-DNA a DNA-polymerázy (markery replikace). Z hlediska organizmu pacienta můžeme rozlišit dvě varianty tohoto stadia:

a)       imunoeliminaci, při níž cytotoxické lymfocyty rozpoznávají infikované hepatocyty (tj. ty, které exprimují na své membráně HBcAg) a navozují jejich lýzu, což se projevuje zvýšením hladiny nitrobuněčných enzymů v cirkulaci,

b)      imunotoleranci, kdy lymfocyty (z dosud nejasných důvodů) nejsou schopny rozpoznat či lyzovat infikované hepatocyty, takže zvýšení enzymů v krvi se neobjeví.

HBeAg je produktem C genu virového genomu a jeho průkaz v krvi znamená přechod do aktivní formy hepatitidy a především infekčnost pacienta.

Protilátky (anti-HB) se tvoří proti všem antigenům a jejich průkaz odráží reakci organizmu na infekci.

  • Anti-HBs se při normálním průběhu virové hepatitidy B objeví v cirkulaci nejdříve asi za tři měsíce. Přibližně 80 % pacientů je mají ještě po jednom roce.
  • Anti-HBc se nalézají jak v séru, tak vázané na jádro hepatocytů. U nosičů s přetrvávající infekcí jsou pozitivní jak v játrech, tak v séru. U zdravých nosičů mohou být přítomny pouze v séru.

 

Antigeny

HBsAg (surface, Australský Ag) – 3 podtypy, umožňuje průnik viru do hepatocytu. Jeho průkaz je známkou přítomnosti viru v organismu (v jakémkoli období infekce, u hepatidy akutní i chronické – v replikační i integrační fázi).

HBcAg (core) – protein obaluje DNA viru, prokazatelný na membráně hepatocytu (imunofluorescence v biopsii), kde je vystaven ve vazbě na MHC II a rozpoznáván TC a NK buňkami, je prokazatelný pouze v období replikace (akutní a chronická replikační fáze).

HBeAg (secretory) – část HBcAg, která je vylučována pouze během replikace viru (u tzv. wild type virů), jsou možné i mutanty, které HBeAg netvoří, ukazuje na aktivní replikaci viru v jaterní buňce (u akutní a chronické replikační hepatitidy), je známkou vysoké infekciosity nemocného.

 

Protilátky:

Anti-HBs – neutralizační (vazbou na HBsAg na povrchu viru brání jeho vstupu do buňky), je v séru osob, které někdy v životě prodělaly HBV infekci (pak bývají přítomny i anti-HBc a anti-HBe), anebo u osob očkovaných (isolovaná anti-HBs positivita).

Anti-HBc – nejspecifičtější a nejcitlivější protilátka u HBV infekce – je přítomna při jakékoli exposici viru (je stopou, kterou po sobě virus v organismu zanechá).

Anti-HBe – bývá po prodělané infekci (nikoli v období aktivní replikace viru, kdy převažuje HBeAg).

 

V séru nakažených osob nebo osob po prodělané infekci se prokazuje buď příslušný antigen nebo protilátka, vždy ten, který je v nadbytku a ne vázaný v imunokomplexech.

 

 

HBsAg

anti-HBs

HBeAg

anti-HBe

IgG anti-HBc

IgM anti-HBc

HBV DNA

Akutní VH B

+

+

+

+

+

Chronická VH B-aktivní replikace

+

+

+

+/–

+

Chronická VH B-inaktivní nosičství

+

+

+

Prodělaná infekce

+

+

+

Úspěšná vakcinace

+

 

V období aktivního zánětu (akutní hepatitida B a chronická hepatitida v replikační fázi) jsou tedy prokazovány HBsAg a HBV DNA (PCR) jako známky přítomnosti viru a dále anti-HBc (s přítomností HBcAg v membráně hepatocytů) a HBeAg.

Při inaktivním nosičství není prokazatelná HBV DNA, v membráně hepatocytů nejsou HBcAg, tudíž se ani neprokazují HBeAg (jsou však protilátky anti-HBc a anti-HBe) – serokonverse HBeAg – anti-HBe.

Po prodělané infekci se prokazují jen protilátky, nikoliv antigeny (serokonverse HBsAg – anti-HBs, HBeAg – anti-HBe).

 

Průběh infekce virem hepatitidy B

Často probíhá inaparentně, hlavně u dětí a imunodeficientních pacientů.

Akutní infekce (eliminace imunitním systémem) v 85–90 % – virus se dostává krví do jater, pomocí HBsAg vstupuje do buňky, kde se v jádrech hepatocytů replikuje, do séra se uvolňuje HBsAg a HBeAg, na povrchu buňky je vázán HBcAg, který je rozpoznán imunokompetentními buňkami, které navozují lyzu postižených hepatocytů:

  • uvolňování virionů do oběhu a napadání dalších hepatocytů;
  • uvolňování enzymů (transaminasy – vzestup ALT a AST v séru);
  • snížení schopnosti jater vylučovat bilirubin (hyperbilirubinemie až hepatocelulární ikterus);
  • při nadměrné imunitní odpovědi fulminantní hepatitida s akutním jaterním selháním.

Chronické stadium v 10–15 %, v závislosti na úspěšnosti imunitní odpovědi nastávají dvě situace:

replikační – stálá zánětlivá aktivita (množení viru s HBcAg na povrchu hepatocytů, které jsou lyzovány lymfocyty) – může přejít do jaterní cirhózy až karcinomu, v této fázi je nemocný vysoce infekční, jsou zvýšené hodnoty JT;

integrační – pokles zánětlivé aktivity (zastavení množení viru, HBcAg vymizí z membrány hepatocytů, virová DNA se integruje do genomu hepatocytů) – tzv. nosičství, infekciosita je menší, ale nikoli nulová, jaterní testy (transaminasy) se normalizují.

Při perinatálním přenosu probíhá u dítěte kvůli nezralému imunitnímu systému infekce vždy chronicky s rizikem vzniku karcinomu po dvacátém roce věku. Nutno jej očkovat pasivně po porodu (týká se všech novorozenců HBsAg positivních matek), po týdnu očkovat aktivně a pak teprve může matka dítě kojit.

 

Akutní infekce

Prodromální stádium trvá až několik týdnů, často se vyskytuje artralgie či vyrážky. Žloutenka trvá déle než u hepatitidy A. Mohou být bolesti kloubů a svědivá vyrážka způsobené cirkulujícími imunokomplexy. Nejhorší komplikací je rozvoj jaterního selhání – hlavně u starších a vyčerpaných. Do chronicity vede 90 % novorozeneckých, 30–40 % dětských, 5–10 % dospělých. Fulminantní forma – asi u 1 z 1000, většinou ženy, pacient umírá během 10 dnů na jaterní kóma způsobené velice rychlou destrukcí hepatocytů cytotoxickými T lymfocyty.

 

Chronická infekce

Projeví se buď jako následek akutní nebo primárně – bez zjevné akutní fáze.

Dle histologie rozlišujeme:

benigní forma – perzistující hepatitida (pacient má mírné klinické obtíže, lehce zvýšené jaterní testy, není infekční);

progredující forma – agresivní hepatitida (pacient má značné klinické obtíže, zhoršené jaterní funkce, v krvi má HBsAg a HBeAg, ale chybí mu protilátky, virus se množí a je i v krvi, průběh i prognóza jsou vážné, riziko cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, je infekční)

 

Dle aktivity viru rozlišujeme:

replikační fáze – množí se v hepatocytech;

integrovaná fáze – latentní uložení v genomu;

 

Asymptomatické nosičství

Nemá klinické, biochemické ani bioptické příznaky. Projevuje se jen přítomnost HBsAg v séru.

Může spontánně vymizet, ojediněle se z toho může vyvinout chronická HBV.

Proto se takovýto objevivší se pacient dispenzarizuje, zjistíme HBeAg a anti-HBe, abychom zjistili aktivní replikaci viru, zjišťujeme ALT. Nebezpečí v těhotenství – 90% riziko, že během porodu nakazí dítě;

proto se provádí vyšetření na HBsAg u všech těhotných; v případě pozitivity je novorozence nutné do 12 hodin pasivně imunizovat.

 

Diagnostika

Před rozvojem ikteru jsou zvýšené transferázy. Provádí se sérologie pomocí ELISA.

Jako první známka nákazy se v séru objevuje HBsAg (i několik týdnů před ostatním), který v průběhu uzdravování ze séra mizí. Když se nedá prokázat HBs (u malého množství VHB), zjistíme IgM proti HBc.

Vyšetření replikační či integrované fáze chronické VHB je e antigen – HBe a IgM proti ní svědčí o replikační fázi. Pokud dojde k vymizení HBeAg, klesá infekciozita pacienta. Anti-HBc zůstávají celý život a jsou markery prodělané infekce. Anti-HBs vznikají při akutní infekci, ale hlavně po vakcinaci. Nejcitlivější marker infekce je PCR.

 

Léčba

  • IFN-α (nutnost s.c. aplikace, u tzv. pegylovaných IFN stačí 1 x týdně);
  • lamivudin (blokátor synthesy virové DNA, aplikace p.o);
  • adefovir dipivoxil (indikován při resistenci na lamivudin).

Léčba je indikována při chronické infekci (nad 6 měsíců) a viremii nad 100 000 kopií/ml.

 

Imunizace

Principem je vazba protilátky na HBsAg, která má za úkol zabránit průniku viru do hepatocytu:

aktivní (profylaktická) – podání imunogenního fragmentu HBsAg, který vede ke tvorbě anti-HBs;

pasivní (postexposiční) – podání anti-HBs ze séra imunizovaných dárců.

 

Poznámka: Protilátky proti HBsAg jsou zjišťovány až po vymizení HBsAg z plazmy, někdy i po několika měsících, jsou totiž vázány v imunitním komplexu. V intervalu mezi vymizením HBsAg z oběhu a detekcí anti-HBs protilátek vzniká často tzv. “diagnostické okno”, kdy v séru pacienta nejsou zjistitelné antigeny HBs ani HBe, ani protilátky proti těmto antigenům. V této fázi je pro určení diagnózy významný průkaz anti-HBc IgM. Nízké hladiny Ig protilátek přetrvávají i léta a jsou známkou překonaného onemocnění.

Fáze “sérokonverze” HBeAg na anti-HBe nastává normálně za 2 - 4 měsíce od počátku akutní infekce, ale při typické chronické infekci ji lze pozorovat třeba až za několik let. Přibližně u 2/3 případů dochází 1 až 3 měsíce před serokonverzí k výraznému zvýšení katalytické koncentrace s aminotransferáz - alaninaminotransferázy (ALT_) a aspartátaminotransferázy (AST)  bez klinických projevů zhoršení nemoci. Je to způsobeno imunitní reakcí, při které dochází k eliminaci viru, což je provázeno zvýšenou nekrózou hepatocytů. Anti-HBe jsou typickým nálezem pro zdravé nosiče. Vzácně jsou prokazatelné u pacientů s chronickou aktivní hepatitidou. DNA-polymeráza (průkaz v séru) slouží jako test na infekciozitu pacienta. Průkaz HBV-DNA po amplifikaci pomocí PCR patří k necitlivějším testům na přítomnost viru v organizmu.

 

Literatura

HUSA, Petr, Stanislav PLÍŠEK a Jan ŠPERL, et al. Diagnostika a léčba chronické hepatitidy B : Doporučený postup České hepatologické společnosti a Společnosti infekčního lékařství [online]. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, ©2009. Poslední revize 2009-04-09, [cit. 2011-04-09]. <http://www.infekce.cz/DoporVHB09.htm>.

HAVLÍK, Jiří, et al. Infektologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 393 s.& nbsp;ISBN 80-201-0062-8.

LOBOVSKÁ, Alena. Infekční nemoci. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2001. 263 s. ISBN 80-246-0116-8.

https://cs.wikipedia.org/wiki/Hepatitida_B

Encyklopedie laboratorní diagnostiky pro klinickou praxi http://www.enclabmed.cz